De medische vragenlijst dient om ons inlichtingen te verschaffen over uw medische voorgeschiedenis. Dat is noodzakelijk om u op een veilige en juiste manier te behandelen. Wij verzoeken u deze vragenlijst, die strikt vertrouwelijk wordt behandeld en in uw medisch dossier bewaard wordt, zo correct mogelijk in te vullen. Deze vragenlijst kan omslachtig overkomen doch ze is noodzakelijk om ons voldoende gegevens te verschaffen over uw algemene gezondheidstoestand. Dat is niet alleen belangrijk om bijkomende onderzoeken aan te vragen en uw medicatie eventueel aan te passen, maar laat de anesthesist ook toe zijn anesthesiebeleid te bepalen.
Voor elke vraag zijn drie mogelijke antwoorden: JA - NEE - WEET NIET. Het is de bedoeling dat het juiste antwoord duidelijk omcirkeld wordt (niet onderlijnen). Indien u op de vraag het antwoord niet weet of indien U de vraag niet begrijpt, omcirkelt U "WEET NIET".
De vragenlijst dient u zelf in te vullen, niet uw huisarts. Het is enkel indien u moeilijkheden ondervindt bij het invullen van de lijst dat uw huisarts u hierbij kan helpen. Indien u op één van de vragen die met een * gemerkt zijn "JA" antwoordt, verzoeken wij U contact op te nemen met uw huisarts teneinde eventuele verdere onderzoeken te laten uitvoeren. Uw huisarts heeft dan ook de mogelijkheid een verslag mee te geven dat uw gezondheidstoestand documenteert.
Een ingevulde vragenlijs blijft drie maanden geldig. Indien u onlangs een ingreep onderging, moet u dus geen nieuwe vragenlijst invullen.
Normaal gezien krijgt u de vragenlijst mee naar huis op de raadpleging van de chirurg. Indien u de vragenlijst niet mocht meegekregen hebben, dan kan u deze hier downloaden.